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国家相关政策文件吸收“泰州经验”,江苏首创医疗救助“双预警”机制
2021/08/20 22:08  新华报业网  赵晓勇  

  交汇点讯 前不久,泰州医药高新区低保户陈先生,发生住院费用7901.33元,基本医保报销3814.63元,在享受各项报销和救助待遇后,个人仅承担15元,实际报销99.81%。高港区建档立卡户毛先生,住院费用38806.41元,基本医保报销18795.92元,在享受各项待遇后个人仅承担781.19元,实际报销97.99%。

  这得益于泰州在全省首创实施的医疗救助因病返贫、因病致贫“双预警”机制。泰州市姜堰区个体参保职工薛某,2020年全年医疗费用累计达313357.29元,在享受各类报销政策后,个人支出76897.38元,超过职工预警线(2019年城镇居民人均可支配收入47216元)。经过医疗救助“双预警”机制反馈后,姜堰区总工会等部门开展进一步调查核实,认定其为特困职工并发放慰问金,享受医疗救助待遇,未来住院时政策范围内个人自付费用将可报销85%。

  泰州市医疗保障局副局长周春林说,“因病致贫、因病返贫”现象是低收入群众脱贫致富奔小康的最大拦路虎。传统医疗救助管理客观存在着“三大难题”,即预警控制难(全省无统一规范的预警口径和规程)、动态管理难(数据共享度低,无协调机制)、托底保障难(时间节点难以精准)。泰州市医疗保障局立足泰州市委、市政府打赢脱贫攻坚战的目标任务和要求,经过充分的调研论证,在全省首创医疗救助因病返贫、因病致贫“双预警”机制,医疗救助托底保障“一站式结算”,医疗救助“早发现”一目了然,实现了动态管理的月月清。自2019年11月启动预警机制以来,该市依托医保大数据,累计筛选出可能导致因病致贫和因病返贫的预警数据44319人次,为各地、各部门及时认定和帮扶困难群众提供了有力支撑。

  新华日报·交汇点记者了解到,泰州市在全省首创医疗救助动态监测体系。据介绍,在经过“基本医疗保险+大病保险+健康扶贫补充保险”报销和“医疗救助、临时救助、慈善救助、托底救助”等四项救助后,部分困难群众住院个人现金支付金额仍有可能超出其经济承受能力,如果不能很好解决这个问题,全面小康的成色将大打折扣。为解决因病致贫返贫“早发现”难的问题,该市创新提出了用脱贫线和城镇/农村居民人均可支配收入衡量建档立卡对象和广大参保人医疗费个人负担情况,对超出相应标准的视为当年收不抵支,存在一定的因病返贫、致贫问题。即以泰州市统计部门发布的全市上年度人均可支配收入为基准,每月从医保信息系统中按险种提取个人医疗费负担超预警线标准的信息,编制预警数据并转介各地、各部门,进一步调查核实,实现了预警“早发现”的数据找人,彻底改变了传统的“人等数据”现象。泰州医药高新区凤凰街道杨庄社区建档立卡一般贫困户洪某在泰州市人民医院住院,发生总费用38694.71元,医保统筹报销19088.03元,大病保险报销11434.95元,医疗救助3754.23元(含托底保障323.75元),健康扶贫补充保险支付735.1元,医院减免了175.46元。在享受各项报销和救助待遇后,该患者个人仅需承担3506.94元。

  值得一提的是,泰州市用好联席会议平台,扎牢“双预警”工作闭环。泰州市医疗保障局每季度牵头召开医疗救助联席会议,交流预警工作情况。今年上半年,泰州市医疗救助联席会议办公室向成员单位预警8444人次,各部门新认定救助对象34人,临时救助281人,减免费用362人次,发放各类补助资金95.42万元,积极协助符合条件的人员申请救助,初步破解因病致贫返贫难题。困难群众得到的政策红利不断增加,全面小康成色更加鲜亮。

  近两年的实践证明,泰州医保部门有效盘活了医保大数据,有力推动各职能部门发挥专业优势,精准识别、精准施策,实现了因病致贫返贫人员的早发现、早预警、早帮扶进一步巩固强化脱贫成果,不将一人落下,不让一户掉队。国家医保局副局长陈金甫批示:泰州市运用大数据发现、双预警监测,推进部门信息共享,政策联动,建立了较为完善的防范化解因病致贫返贫的长效机制,值得很好总结推广,并吸收到国家全面建立防范化解因病致贫返贫长效机制的政策文件中。

  交汇点记者 赵晓勇

  通讯员 张粉宝 丁荣 李想

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