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    既参加了医保又买了保险，如因病就医，在医保报销的医疗费用，是否还可以要求保险公司理赔？对此，不少投保人并不清楚，有的保险公司也不理赔；如果投保人坚持要求理赔，保险公司则以种种理由予以推脱。那么，医保支付的费用，保险公司是否可以不予赔付？

    5月22日，徐州市泉山区法院就开庭审理了一起商业保险拒赔医保支出费用案件，并当庭进行了宣判。6月2日，一审判决书送达后，原、被告双方都没有在法定期限内提出上诉，目前该案判决已生效。这样的案件，法院是如何判决的，让我们来回顾案件始末。

    医保者：商业险为何不赔？

    2001年2月25日，沈晓韵在徐州某保险股份有限公司徐州分公司（以下简称“保险公司”）购买一份《人寿保险合同》，主险为“平安康泰”终身险，附加险为“住院医疗，住院安心保险”人寿险，并按时缴纳保险费用。2005年4月1日，单位又为其办理了徐州市城镇职工医疗保险。2007年11月29日，沈晓韵因病住院,花费医疗费用3559.6元,现金支付693.9元，其他部分由医保中心统筹支付。12月24日，保险公司只理赔了医院杂项费用234.22元，而沈晓韵实际支付杂项费合计3309.6元。

    2008年4月28日，沈晓韵一纸诉状将保险公司告上了法庭。沈晓韵在诉状中称，原告购买保险公司的《人寿保险合同》，被告应依约赔付原告医疗费用中包括医保中心统筹支付的部分。由于合同规定赔付限额是2000元，且保险公司已经赔过234.22元，请求法庭依法判决被告保险公司赔付原告1765.78元，并承担本案的诉讼费用。

    保险公司：我有免责条款

    2008年5月22日，徐州市泉山区法院公开审理了沈晓韵诉保险公司保险合同纠纷一案。被告在法庭上辩称，原告与被告签订的保险合同合法有效，双方应该共同遵守，“xx附加住院医疗保险合同”第二条第二款明确规定：“被保险人因意外伤害事故或保单生效三十天后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付‘住院医疗保险金’”，第三条责任免除条款也明确约定“对于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品，本公司不负给付保险金责任”。

    综上所述，被告应承担理赔责任的医疗费用是指非社会统筹支付的、由被保险人实际支出的合理医疗费用。原告医疗费用中属于社会医疗管理部门规定的自费部分，按照上述责任免除条款，被告拒绝赔付并不违反合同约定。因此，原告的诉讼请求没有任何事实和法律依据，请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。

    法庭判决：保险公司赔偿

    2008年5月22日，法庭经审理认为，原告沈晓韵与被告保险公司签订的保险合同系有效合同，依法应受法律保护，被告保险公司应依照其与原告签订的保险合同，严格履行其保险义务。原告参加的社会医疗统筹保险是国家强制性保险，与保险公司签订的保险合同则是商业保险。保险公司住院安心保险属于人身保险中的健康保险，人身保险在法律上并不禁止重复保险。

    本案中，原、被告之间并未约定不能重复保险，且在保险合同中也没有明确约定保险公司不理赔医保支付的费用的条款。因此，被告主张的补偿性原则只适用于财产保险，而不适用于人身保险。原告参与社会统筹医疗保险，保险费的构成是个人工资、单位和财政三部分支出，说明被保险人在社会保险中同样支出了保险费用，当发生约定的健康风险住院治疗时，有权依据不同的保险合同分别获得相应的赔付,被告保险公司应依照合同的有关规定，支付原告医保中心统筹支付的1765.78元。

    综上，法庭依据我国《保险法》的有关规定，当庭判决被告保险公司偿付原告沈晓韵理赔款1765.78元，并承担本案的诉讼费用。2008年6月2日，一审判决书送达后，原、被告双方都没有在法定的期限内提出上诉，现本案判决已经发生法律效力。

    社会保险与商业保险区别何在？

    社会保险与商业保险是两种不同的保险形式，以盈利性作为标准，将上述保险分为社会保险与商业保险。是否盈利，是区分这两种保险的重要标志，它们之间的区别主要是：

    非盈利性社会保险是非盈利性保险，它不以盈利为目的，而以实施社会政策为目的。虽然社会保险在运作上也需要借助于精确的计量手段，但不能以经济效益的高低来决定社会保险项目的取舍和保障水平的高低。如果社会保险财务出现赤字影响其运作，最终则由国家财政负责。商业保险在财务上实行独立核算，自负盈亏，国家财政不负担其任何形式的开支需求。

    强制性社会保险属于国家通过立法实施的强制性保险，劳动者个人和所在单位都必须依照法律的规定参加。社会保险的缴费标准和待遇项目、保险金的给付标准等，均由国家或地方政府统一规定。劳动者个人作为被保险人一方，对于是否参加社会保险、参加的项目和待遇标准等，均无权任意选择和更改，这是实施社会保险的组织保证。而商业保险的投保是自愿的，它遵循的是谁投保，谁受保；不投保、不受保的原则。其险种的设计、保费的缴纳、保险期限的长短、保险责任的大小、权利与义务的关系等均按保险合同的规定实施。一旦合同履行终止，保险责任也随即解除。
普遍保障性 社会保险对于社会所属成员具有普遍的保障责任。不论被保险人的年龄、就业年限、收入水平和健康状况如何，一旦丧失劳动能力或失业，政府即依法提供收入损失补偿，以保障其基本生活需要。社会保险除了通过现金支付形式外，通常还为劳动者提供医疗护理、伤残康复、职业培训和介绍、老年活动等多方面的服务，保障大多数劳动者的基本生活需求，以稳定社会秩序，这是实施社会保险的根本目的。而商业保险只是对参加了保险的人提供对等性的经济补偿，它只能部分解决被保险人临时、急迫的困难，弥补其部分损失，不具有普遍保障的功能，也不具备调节收入水平、维护社会公平的职能。（赵克 赵增尧）